ISCAID 犬膿皮病臨床診療與抗微生物使用指南深度解析

描述

這是一份基於國際伴侶動物傳染病學會（ISCAID）最新發布的《犬膿皮病抗微生物使用指南》所整理的專業臨床知識文。本文旨在為臨床獸醫師提供關於犬葡萄球菌性膿皮病（含MRSP）的診斷、分類及抗微生物管理（Antimicrobial Stewardship）的深度解析。

核心節錄: 犬膿皮病（Canine Pyoderma）是小動物臨床中最常見的皮膚病之一，同時也是抗生素處方的主要來源。隨著多重抗藥性（MDR）細菌— 特別是耐甲氧西林偽中間型葡萄球菌（MRSP）的盛行，傳統經驗性用藥已面臨挑戰。ISCAID 透過系統性回顧截至2023年底的實證醫學文獻，發布了針對犬膿皮病的全面指南。本指南的核心範式轉移在於：從「全身性抗生素優先」轉向「局部治療優先」，並強調精確診斷與抗微生物管理的重要性。

一、精確診斷：三步策略 (The Three-Step Diagnostic Approach)

指南強調，為了減少不當抗生素使用並避免復發，必須嚴格執行「三步診斷法」。

1. 皮膚檢查與病變評估

2. 細胞學檢查（Cytology）：不可或缺的基石

細胞學是區分「定植（Colonization）」與「感染（Infection）」的黃金標準，也是啟動任何抗微生物治療的前提。

臨床價值：
- 確認細菌存在及其形態（球菌 vs 桿菌）。
- 評估炎症反應（是否觀察到中性球吞噬細菌）。
- 排除非細菌性病因（如落葉性天皰瘡、馬拉色菌皮炎）。
意義：若細胞學未見細菌，即便臨床症狀相似，亦不應使用抗生素。

3. 尋找潛在原發病因

「膿皮病永遠是繼發的」。 若不解決原發病因，復發是必然的。

最低診斷數據集（Minimum Database）：
- 毛髮刷拭（Coat brushing）：檢查跳蚤、Cheyletiella spp.。
- 拔毛檢查（Trichography）：檢查蠕形蟎（Demodex）、黴菌孢子。
- 皮膚刮片（Skin scrapings）：深層與淺層刮片，排除疥癬蟲與蠕形蟎。
進階檢查：內分泌檢測、過敏原排除試驗、組織病理學。

二、細菌培養與藥敏試驗 (BC/AST) 的適應症

並非所有病例均需進行細菌培養。指南明確界定了BC/AST的應用時機，以優化資源並精準用藥。

絕對適應症：
- 深層膿皮病（Deep Pyoderma）：必須進行。
- 抗藥性高風險群：近期頻繁使用抗生素、曾分離出MRSP/MRSA、或該地區MRSP盛行率極高。
- 全身性治療無效：經驗性用藥失敗時。
採樣：
- 淺層感染：挑選完整的膿皰。
- 深層感染：表面拭子（Swab）易造成誤導。必須採集**活檢組織（Biopsy）**或從無菌消毒後的深層病灶抽取滲出液。

三、臨床分類與治療策略

指南根據感染深度將膿皮病分為三類，並制定了相應的治療階梯。

1. 表面膿皮病 (Surface Pyoderma)

定義：細菌僅在角質層表面過度生長，如創傷性濕疹（熱點）、間擦疹（皺褶炎）。
治療準則：禁止使用全身性抗生素。
首選方案：局部抗微生物療法。
- 優先使用消毒劑（Antiseptics），如 2%-4% 洗必泰（Chlorhexidine）。
- 輔助療法：局部皮質類固醇（消炎）與清潔乾燥。

2. 淺層膿皮病 (Superficial Pyoderma)

定義：感染累及毛囊（細菌性毛囊炎），表現為紅斑丘疹、膿皰、表皮環。
治療準則：局部治療是首選，全身性抗生素為二線選擇。
局部療法：
- 對於廣泛病變，建議每週使用 2-3 次含 2%-4% 洗必泰的藥浴，接觸時間需達 10-15 分鐘。
- 對於局部病灶，可每日使用慕斯、噴劑或濕巾。
全身性治療：僅保留給局部治療失敗或飼主無法配合的案例。
療程監控：初始治療 2 週。必須在療程結束前複診。若症狀改善但未全癒，需延長治療至臨床症狀與細胞學完全緩解。

3. 深層膿皮病 (Deep Pyoderma)

定義：感染突破毛囊進入真皮與皮下組織（癤病、蜂窩織炎），伴隨出血性結痂、引流竇道、劇痛。
治療準則：必須使用全身性抗生素，且必須基於 BC/AST 結果選擇藥物。
輔助療法：一旦疼痛緩解，應立即加入局部消毒劑治療，以縮短病程。
療程：通常需 3 週以上。建議在病變完全緩解後，再持續治療 2 週。

四、抗微生物藥物分級管理 (Antimicrobial Stewardship)

當必須使用全身性抗生素時，臨床獸醫師應嚴格遵循藥物分級制度。

第一級：首選藥物 (First Line)

適用情況：經驗性治療的首選，預期對大多數敏感葡萄球菌有效，副作用風險低。
藥物：
- Cephalexin / Cefadroxil (第一代頭孢菌素)
- Amoxicillin-Clavulanate
- Clindamycin / Lincomycin

第二級：次選藥物 (Second Line)

適用情況：僅在 BC/AST 證實第一級藥物無效，且該藥物敏感時使用。
風險：可能增加抗藥性選擇壓力或副作用。
藥物：
- Cefovecin / Cefpodoxime (第三代頭孢菌素)
- Fluoroquinolones (如 Enrofloxacin, Marbofloxacin, Pradofloxacin)
- Doxycycline / Minocycline
- Potentiated Sulfonamides

第三級：保留藥物 (Must be Reserved)

適用情況：最後防線。僅限於治療多重耐藥菌（如 MRSP），且 BC/AST 顯示無其他選擇時。使用需經過倫理與風險評估。
藥物：
- Chloramphenicol (需注意骨髓抑制副作用)
- Rifampin (肝毒性風險，需監測)
- Amikacin (腎毒性風險)

禁用藥物

Vancomycin, Linezolid：這些藥物對人類醫學至關重要（治療 MRSA/VRE），嚴禁用於動物臨床。

五、特殊考量：MRSP 與復發管理

耐甲氧西林葡萄球菌 (MRSP)

MRSP 的臨床表現與敏感菌株無異，診斷全賴細菌培養。

治療核心：局部消毒劑（洗必泰）對 MRSP 依然有效，應作為表面與淺層 MRSP 感染的主力治療。
公衛：雖人畜共通風險低於 MRSA，但仍需告知飼主並實施嚴格的手部衛生與環境消毒。

復發性膿皮病 (Recurrent Pyoderma)

若犬隻需反覆接受抗生素治療，即代表診斷流程不完整。

處置策略：
- 停止依賴抗生素抑制症狀。
- 重新啟動原發病因調查（特別是異位性皮膚炎、內分泌疾病）。
- 主動維持療法：對於無法根除原發病因的病例，建議長期、規律使用局部消毒劑（每週藥浴或每日局部護理）來預防復發，而非長期低劑量給予抗生素。

六、結論

ISCAID 指南傳遞了明確的訊息：皮膚科是實踐抗微生物管理的最佳領域。 透過嚴謹的細胞學檢查、優先採用局部消毒劑療法，以及嚴格依據 BC/AST 結果分級使用抗生素，臨床獸醫師不僅能有效治療膿皮病，更能為減緩全球抗藥性危機做出關鍵貢獻。未來的治療趨勢將更側重於恢復皮膚微生態平衡，而非單純的殺滅細菌。